案情简介 

2021年，小甲向乙保险公司投保了一份终身重大疾病保险，基本保险金额为30万元。该保险合同中对“急性呼吸窘迫综合征”（ARDS）的理赔条件作出了具体规定，明确指出必须同时满足五项临床特征方可获得赔付，其中一项关键指标为“肺动脉嵌入压低于18mmHg”。2025年，小甲因突发严重呼吸衰竭被医院确诊为急性呼吸窘迫综合征，病情极其危重，医生立即为其实施了VV-ECMO（静脉-静脉体外膜肺氧合）生命支持治疗。由于患者当时处于高度不稳定状态，生命体征极不稳定，医疗团队评估后认为进行肺动脉嵌入压检测存在极高风险，不仅操作难度大，且可能进一步加重病情甚至危及生命，因此未实施该项检测。事后，乙保险公司以小甲未能提供符合合同全部五项临床特征的医学证据、特别是缺少“肺动脉嵌入压低于18mmHg”的检测结果为由，拒绝支付重大疾病保险金。小甲对此不服，遂依法向人民法院提起诉讼，请求判令保险公司履行赔付义务。

争议焦点 

本案的核心争议在于：当被保险人已依据当前通行的、权威的医学诊断标准被确诊患有保险合同所列明的重大疾病，仅因客观医疗条件限制或临床救治需要而未能完成保险合同中某项特定检测项目时，保险公司是否有权以此为由拒绝承担保险责任？换言之，在保障患者生命安全与严格遵循保险合同字面条款之间发生冲突时，应如何平衡保险合同的严谨性与医学实践的现实性？

裁判结果 

法院经审理后认为，小甲所患疾病确属保险合同承保的重大疾病范畴，且其诊断过程符合现行医学指南和临床规范。鉴于其病情危急，不具备实施特定侵入性检测的客观条件，且该检测并非临床诊断ARDS的必要前提，故判决乙保险公司向小甲支付30万元重大疾病保险金。

法官释法 

1. 根据《健康保险管理办法》第二十三条的明确规定，保险公司在健康保险产品条款中所设定的疾病诊断标准，必须与当前通行的医学诊断标准相一致，并应充分考虑医疗技术的发展趋势和临床实际操作的可行性。一旦被保险人在保险合同生效后，依据通行的医学标准被确诊患有合同约定的重大疾病，即便该诊断方式或依据与保险合同中的某些具体技术性条款不完全吻合，保险公司亦不得以此为由拒绝赔付。 

2. 在本案中，权威的临床诊疗指南（如《柏林定义》）对急性呼吸窘迫综合征的诊断主要依据氧合指数、胸部影像学表现、起病时间及排除心源性肺水肿等因素，并未强制要求必须测量肺动脉嵌入压。尤其在患者病情极度危重、需紧急使用ECMO等高级生命支持手段的情况下，实施肺动脉导管监测不仅非必需，反而可能带来额外风险，属于临床上合理省略的操作。因此，不能机械地以“未完成某项检测”为由否定整个疾病的诊断结论。 

3. 此外，保险合同系保险公司单方拟定的格式条款合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，当合同双方对条款内容的理解存在分歧时，应当首先按照通常理解进行解释；若存在两种以上合理解释，则应作出有利于被保险人和受益人的解释。投保人购买重疾险的根本目的在于在罹患重大疾病时获得及时、有效的经济保障，而非被迫按照保险合同中过于技术化甚至脱离临床实际的条款“照单生病”或“照单治疗”。保险条款的设置不应背离普通消费者的合理期待，更不能成为保险公司规避赔付责任的工具。因此，在兼顾医学科学性与保险公平性的基础上，法院支持了被保险人的合理诉求。

相关法条 

《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 

《健康保险管理办法》第二十三条：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。